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    《广东省工伤保险省内异地就医结算管理办法》政策解读
    发布单位: 广东省人力资源和社会保障厅   发布时间:2021-12-29 09:53

    为规范我省工伤保险省内异地就医经办管理服务,切实保障工伤职工的救治权利,方便工伤职工有序就医, 2021年12月,省人力资源和社会保障厅印发了《广东省工伤保险省内异地就医结算管理办法》(粤人社规〔2021〕32号),从2022年4月1日起施行。现将《办法》有关内容解读如下:


    一、什么是工伤保险省内异地就医?

    答:参保工伤职工经批准转参保地以外省内地级以上市的工伤保险服务协议机构(以下简称“协议机构”)进行工伤医疗、康复、配置辅助器具的,统称为“省内异地就医”(以下简称“省内异地就医”)。


    二、参保工伤职工在省内异地就医前需要办理什么手续?

    答:参保工伤职工在省内异地就医前需按规定办理异地就医备案登记。因医疗条件所限需要转院到参保地以外省内地级以上市就医的工伤职工进行省内异地就医转诊备案登记,填写《广东省工伤保险参保职工转诊转院备案表》连同相关资料报参保地经办机构同意后转诊转院,参保工伤职工应当自批准之日起60日内完成转诊转院手续;在市外居住半年及以上的异地居住的工伤职工或长期驻外工作的工伤职工,申请异地就医的,进行省内异地就医长驻备案登记,填写《广东省工伤职工异地居住(就医)备案表》连同相关资料报参保地经办机构备案。


    三、工伤保险省内异地就医的报销标准有什么规定?

    答:按照“执行全省统一的工伤保险目录和就医地工伤保险基金支付价格标准”报销,其中工伤保险目录指广东省工伤保险药品目录、诊疗项目及住院服务标准、医用耗材目录、工伤康复服务项目目录、辅助器具目录;就医地工伤保险基金支付价格标准为收费标准、诊查费和床位费支付限额。


    四、省内异地就医发生的工伤医疗费用的如何报销?

    答:工伤职工按规定在省内异地就医发生的工伤医疗费用优先采取联网结算方式结算,即应由工伤保险基金支付的费用由接诊的协议机构记账后社保经办机构结算,工伤职工只需要支付个人自付费用(应由个人承担的自费项目或超限额项目费用);不能联网结算的,采取零星报销方式结算(即自费结算后持相关资料在参保地社保经办机构按规定办理报销)。


    五、哪些人员省内异地就医可纳入工伤联网结算?

    答:完成工伤认定并按规定备案登记的以下三种类型之一的工伤职工,在省内异地就医时纳入联网结算范围:

    (一)因医疗条件所限需要到参保地以外省内地级以上市就医的工伤职工;

    (二)在市外居住半年及以上的异地居住的工伤职工;

    (三)长期驻外工作的工伤职工。


    六、开展省内异地就医联网结算需具备的条件?

    答:同时具备以下条件的工伤职工可以开展省内异地就医联网结算:

    (一)参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的;

    (二)经社会保险行政部门依法认定为工伤的;

    (三)没有终结工伤保险关系的;

    (四)已按规定完成异地就医备案登记的。


    七、工伤保险协议机构类型及省内异地就医管理原则?

    答:工伤保险采用“购买服务、协议管理”的方式实施工伤医疗、康复和辅助器具配置服务管理工作。各级工伤保险经办机构按照服务内容的不同,与符合条件的相应机构分别签订工伤医疗、康复、辅助器具配置等三种协议。工伤保险省内异地就医协议机构按照“谁签订谁管理”的原则,实行属地管理,由就医地社会保险经办机构按照《广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法》有关规定进行管理。


    八、工伤异地就医备案人员如何就医?

    答:完成备案的工伤职工在省内异地协议机构就医,应出示本人有效的社会保障卡或电子社保卡,由接诊的协议机构通过省集中式系统查询和办理省内异地就医身份确认和就医登记。协议机构核对参保人身份后,从省集中式系统调取参保地异地就医人员的备案登记等信息进行核对,符合本办法第五条情形的纳入联网结算,由协议机构为其办理省内异地就医登记或出院结算。


    九、办理备案登记是否需要选定协议机构?

    答:参保人办理备案登记时只需要选定就医地市,不需要选定具体的协议机构。就医地的工伤保险协议机构均作为省内异地就医协议机构,全省工伤保险协议机构互认,无需跨市签订工伤保险服务协议。


    十、备案信息出现变化需要办理变更吗?

    答:工伤职工办理了异地就医备案登记后,因个人基本信息变更的,应及时向参保地经办机构申请变更。实施工伤联网结算需要对工伤职工相关信息进行系统校验,工伤职工未及时申请变更将导致信息不准确,影响医疗费用联网结算;对信息不能及时更新导致无法联网结算的,费用先由参保单位或职工垫付,出院(就诊)后回参保地社会保险经办机构零星报销。


    十一、治疗工伤过程中一并治疗非工伤疾病的费用能报销吗?

    答:协议机构应按照国家、省有关医疗服务规范和医疗卫生常规及“伤病分离”原则为工伤职工提供工伤医疗服务,要在诊断时准确区分“工伤伤情”与“非工伤伤情”。对工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、医疗就诊中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的医疗费用,及其他违反工伤保险有关规定的费用,工伤保险基金不予支付。


    十二、如何查询广东省工伤协议机构名单?

    答:省人社厅官网、各地市人力资源和社会保障局官网按要求公布本省、本市工伤协议机构名单并定期更新。各级社会保险经办实体大厅窗口提供相应工伤协议机构名单查询。


    链接:

    广东省人力资源和社会保障厅关于印发《广东省工伤保险省内异地就医结算管理办法》的通知




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